Zgłaszam specjalistę

Pola oznaczone gwiazdką (*) - to pola obowiązkowe do wypełnienia

1. Imię i nazwisko (*)

2. Zawód (*)

3. Specjalizacja (*)

4. W jakich placówkach można umówić się do Pani/Pana na wizytę? (*)
Proszę o podanie nazw placówek oraz lokalizacji (miasto)
Możliwe jest dodanie maksymalnie 3 placówek

Placówka 1

Chcę dodać kolejną placówkę

5. Proszę wskazać na czym polegają udogodnienia stosowane w placówkach wskazanych przez Panią/Pana w poprzednim pytaniu? (*)
Pochylnia do budynku lub transporter schodowyOdpowiednia szerokość wejść i innych przestrzeni komunikacyjnychMożliwość poruszania się po całości placówki wózkiem elektrycznymInformacja wizualna, dotykowa i dźwiękowa, w tym dotykowe oznaczenie pomieszczeńPrzejrzyste i wyraźne tablice informacyjneOznaczenie schodówDostosowanie do pętli indukcyjnejAutomatyczne drzwiWindaPoręcze przy pochylniachMiejsce parkingowe dla osób z niepełnosprawnościamiToaleta dla osób z niepełnosprawnościamiLeżankaRegulowany fotel ginekologicznyWaga, na której można usiąśćInne

6. Proszę wskazać, w jaki sposób wymienione przez Panią/Pana placówki zapewniają pacjentowi z niepełnosprawnością poczucie bezpieczeństwa, komfortu i prywatności w trakcie wizyty? (*)
Możliwość wydłużenia czasu wizyty ze względu np. na trudności związane z poruszaniem się pacjentaDostępność przestrzeni umożliwiającej przygotowanie się do wizytyMożliwość wejścia do gabinetu z asystentem/opiekunemMożliwość wejścia do gabinetu z psem asystującymInne

7. W pracy z osobami z jakiego rodzaju niepełnosprawnościami posiada Pani/Pan doświadczenie? (*)
Niepełnosprawność ruchowaNiepełnosprawność intelektualnaOsoby niewidome i niedowidząceOsoby niesłysząca i niedosłysząceNiepełnosprawność sprzężonaInne

8. Czy jest Pani/Pan zainteresowana/y udziałem w szkoleniach dotyczących zdrowia i pracy z osobami z niepełnosprawnościami organizowanych przez Fundację Avalon? (*)
Pytanie nie ma charakteru wiążącego. Służy ocenie skali zainteresowania specjalistów szkoleniami z zakresu pracy z pacjentem z niepełnosprawnością.

TakNie

9. Czy wyraża Pani/Pan zgodę na otrzymywanie od Fundacji Avalon informacji o szkoleniach dotyczących zdrowia i pracy z osobami z niepełnosprawnościami? (*)
TakNie

10. Czy wyraża Pani/Pan zgodę na otrzymywanie od Fundacji Avalon newslettera zawierającego treści informacyjne i marketingowe? (*)
TakNie

11. Dane kontaktowe:

Numer telefonu: (*)
Adres email: (*)