Zgłaszam placówkę

Pola oznaczone gwiazdką (*) - to pola obowiązkowe do wypełnienia

Informacje ogólne o placówce medycznej

1) Pełna nazwa placówki medycznej (*)

2) Dokładny adres placówki medycznej (*)

Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miasto:
Ulica:
Numer:
Kod pocztowy:

3) Adres strony internetowej placówki (*)

4) Status placówki: (*)
PaństwowyPrywatny

5) Czy w Państwa placówce jest możliwość realizacji w ramach NFZ wizut u specjalistów z zakresu: ginekologii, urologii, fizjoterapii uroginekologicznej? (*)
TakNie

Informacje o poziomie dostosowania placówki do potrzeb OzN

1) Jakie są wszystkie dostępne sposoby rejestracji wizyty w Państwa placówce? (*)
TelefonicznieSMSEmailPrzez stronę placówki

2) Jakie są dostępne możliwości odbioru wyników w Państwa placówce? (*)
OsobiścieOnlineTelefonicznieSMSEmail

3) Czy placówka posiada personel medyczny i administracyjny przygotowany* w zakresie obsługi pacjentów z niepełnosprawnościami? (*)
*poprzez przygotowanie rozumiemy m.in. umiejętność komunikacji z osobami z niepełnosprawnościami: słuchu, wzroku, mowy, ruchu, umiejętność fizycznego wsparcia OzN w razie takiej potrzeby

TakNie

4) Proszę o zaznaczenie, które z wymienionych osób pracują w Państwa placówce: (*)
Asystent osoby z niepełnosprawnościąTłumacz języka migowegoInne

5) Proszę o wskazanie specjalistów przyjmujących w Państwa placówce pacjentów z niepełnosprawnościami: (*)
GinekologUrologPołożnaSeksuologFizjoterapeutaFizjoterapeuta uroginekologicznyPsychologPsychoterapeutaInny

6) Proszę o podanie informacji dotyczących specjalistów, przyjmujących OzN w Państwa placówce:
Za zgodą specjalistów, zostaną wpisani do bazy Mapy Dostępności, gdzie pacjenci będą mogli sortować wyniki według lokalizacji lub specjalizacji.
Możliwe jest doddanie maksymalnie 3 specjalistów.

Specjalista 1

Imię:
Nazwisko:
Specjalizacja:
Kontakt:

Chcę dodać kolejnego specjalistę

7) Jakie dostosowania architektoniczne do potrzeb OzN posiada Państwa placówka? (*)
Pochylnia do budynku lub transporter schodowyOdpowiednia szerokość wejść i innych przestrzeni komunikacyjnychMożliwość poruszania się po całości placówki wózkiem elektrycznymInformacja wizualna, dotykowa i dźwiękowa, w tym dotykowe oznaczenie pomieszczeńPrzejrzyste i wyraźne tablice informacyjneOznaczenie schodówDostęp do pętli indukcyjnejAutomatyczne drzwiWindaPoręcze przy pochylniachMiejsce parkingowe dla osób z niepełnosprawnościamiToaleta dla osób z niepełnosprawnościamiLeżankaRegulowany fotel ginekologicznyWaga, na której można usiąśćInne

8) W jaki sposób placówka zapewnia poczucie bezpieczeństwa, komfortu i prywatności w trakcie wizyty? (*)
Możliwość wydłużenia czasu wizyty ze względu np. na trudności związane z poruszaniem się pacjentaDostępność przestrzeni umożliwiającej przygotowanie się do wizytyMożliwość wejścia do gabinetu z asystentem/opiekunemMożliwość wejścia do gabinetu/placówki z psem asystującymInne

Informacje kontaktowe

1) Osoba do kontaktu w sprawie formularza:

Imię i nazwisko (*):
Stanowisko (*):
Numer telefonu (*):
Adres email (*):

2) Informacje kontaktowe dla pacjentów:

Numer telefonu (*):
Adres email (*):
Link do rejestracji (*):

3) Czy wyrażają Państwo zgodę na otrzymywanie od Fundacji Avalon informacji o szkoleniach dotyczących zdrowia i pracy z osobami z niepełnosprawnościami? (*)
TakNie

4) Czy wyrażają Państwo zgodę na otrzymywanie od Fundacji Avalon newslettera zawierającego treści informacyjne i marketingowe? (*)
TakNie