Informacje o placówce lub specjaliście 

Wszystkie pola są obowiązkowe do uzupełnienia.

1. Kogo Pani/Pan zgłasza do projektu:
SpecjalistęPlacówkę medyczną

2. Imię i nazwisko zgłaszanego specjalisty / nazwa zgłaszanej placówki medycznej

3. Proszę o podanie adresu strony internetowej lub profilu w mediach społecznościowych zgłaszanego specjalisty / zgłaszanej placówki

4. Proszę o podanie danych kontaktowych do zgłaszanego specjalisty / zgłaszanej placówki

5. Miasto, w którym przyjmuje zgłaszany specjalista / znajduje się zgłaszana placówka

6. W jaki sposób w Pani/Pana odczuciu zgłaszany specjalista / zgłaszana placówka odpowiada na potrzeby osób z niepełnosprawnościami?